Za poslední dvě dekády se Česko posunulo v úmrtnosti na rakovinu z druhého na 22. místo v Evropě.
Tento úspěch stojí podle Svobody na třech pilířích: dobře organizované síti onkologických center, rychlém zavádění moderních terapií a systematických preventivních programech. Přestože počet nádorových onemocnění roste - kvůli stárnutí populace i nezdravému životnímu stylu -, medicína dnes pacientům nabízí nejen prodloužení života, ale často i šanci na úplné uzdravení. V rozhovoru Svoboda mluví také o rizikových faktorech, prevenci, roli praktických lékařů a o tom, jak bude vypadat budoucnost léčby rakoviny v Česku.
Vaše životní motto je "Nikdy se nevzdávej". Platí to i pro pacienty, kteří se dozvědí těžkou diagnózu?
To je to hlavní, co se jim snažím předat. Včetně těch nejtěžších případů, kdy od počátku víme, že léčba bude mimořádně náročná nebo celoživotní. Přestože z pohledu prosté statistiky stále nedokážeme vyléčit přibližně čtvrtinu onkologicky nemocných - u některých diagnóz jako například u rakoviny slinivky bohužel většinu -, každý případ je jiný. Vždy říkám, že statistiky nejsou osud a že nemáme věšteckou kouli.
Stále častěji vidím pacienty, kteří byli zdánlivě nevyléčitelní, ale díky moderní léčbě dnes žijí bez metastáz. U některých si pak dokonce troufáme protinádorový lék zcela vysadit, aniž bychom příliš riskovali, že se nemoc vrátí. Nejtěžší jsou však případy, kdy stav pacienta nedovolí protinádorovou léčbu vůbec zahájit nebo v ní pokračovat. Ale i tehdy má boj smysl. Můžeme nabídnout podpůrnou léčbu, aby nemocný mohl prožít zbývající čas důstojně a bez utrpení. Vzdát se není přirozené.
Čím nejčastěji motivujete pacienty, aby to nevzdali?
Na začátku jim vždy otevřeně, ale citlivě řeknu, jaká je situace. To, že u většiny diagnóz jsou velmi dobré výsledky, je první motivace. Je to vědomí, že šance na zlepšení nebo vyléčení jsou vysoké. Také musí dostat ujištění, že na to nejsou sami, že mají po boku odborníky, kteří je provedou celou léčbou. Důležité je i to, že jim dáte ucelený plán léčby a kontrol její úspěšnosti v čase.
Kontrolní vyšetření jsou sice stresující, ale současně dávají pacientům naději na dobré výsledky a pocit jistoty. Naštěstí je tu i přirozená touha člověka žít a bojovat, kterou v sobě většina pacientů od počátku má. Pochopitelně se objevují i stavy úzkosti a deprese, ale i tehdy se dá pomoci.
Během posledních let se v Česku výrazně zvedly šance na vyléčení. Čím to je?
Za posledních více než dvacet let se Česká republika v Evropě v úmrtnosti na rakovinu posunula ze 2. na 22. místo. Mortalita spojená s rakovinou u nás od roku 2011 klesá dokonce rychleji, než je průměr Evropské unie. U žen téměř dvojnásobně: devět procent oproti pěti za celou EU. U mužů o 11 procent oproti deseti. Jedním z hlavních důvodů je velmi dobře organizovaná onkologická péče.
Pro léčbu nádorů u dospělých, jež představují více než 90 procent všech případů rakovin, máme v Česku síť patnácti komplexních onkologických center a jejich regionálních spolupracujících pracovišť. Pacienti se díky tomu relativně rychle dostanou k potřebné léčbě, včetně nejmodernějších metod v chirurgii a ozařování nebo cílené léčby.
Právě dostupnost těchto inovativních terapií, které pojišťovny v Česku hradí - při porovnání s okolními zeměmi - v mimořádně širokém rozsahu, hraje velkou roli. Například některé cílené protinádorové léky dokážou snížit pravděpodobnost návratu rakoviny až o polovinu.
Třetím pilířem jsou preventivní programy: screening kolorektálního karcinomu běží od roku 2001, prsu od roku 2002, čípku děložního od roku 2008, plic od roku 2021 a prostaty od roku 2024. Doplněné jsou očkováním proti papilomaviru a žloutence typu B, což jsou onemocnění často vedoucí k rakovině, a pravidelnými prohlídkami u praktiků a gynekologů. I oni mohou zachytit některá nádorová onemocnění včas.
Na druhou stranu ale statistiky ukazují, že počet onkologických onemocnění v Česku roste. Je to jen v důsledku lepšího záchytu, nebo rakoviny mezi lidmi skutečně přibývá?
Hlavním důvodem je stárnutí populace. Tři čtvrtiny nádorů u mužů a dvě třetiny u žen se objevují po 60. roce, nejvíc mezi 65 a 69 lety. Dalším silným faktorem je nárůst takzvaných druhých nádorů. Asi 20 procent všech onkologických diagnóz připadá na lidi, kteří už rakovinu prodělali, a když započítáme i nádory kůže, je to téměř 30 procent.
Za posledních dvacet let jejich počet vzrostl dvaapůlnásobně, což je ale také důkazem, že se více pacientů z prvního onemocnění vyléčí. Třetím, ve srovnání s předchozími počty však ne tak významným faktorem je nárůst rakoviny u mladších lidí, u kterých to dříve nebylo tak časté. Nicméně rakovina stále zůstává typická pro starší věkové kategorie, skupina do 39 let tvoří necelá tři procenta všech případů.
Jak velkou roli hraje v nárůstu počtu nádorů nevhodný životní styl?
Demografie je hlavní faktor, ale i životospráva hraje obrovskou roli. V Česku mají dvě třetiny mužů a polovina žen nadváhu nebo jsou obézní. Pravidelně kouří stále čtvrtina mužů a téměř pětina žen. Velkým problémem je také vysoká konzumace alkoholu a zpracovaných masných výrobků. Alkohol je podobně jako kouření kancerogen první třídy.
Na každého obyvatele staršího 15 let připadá statisticky spotřeba přes 11 litrů čistého alkoholu ročně. To je 666 půllitrů desetistupňového piva nebo zhruba 23 litrů "padesátiprocentní" slivovice. Navíc tato čísla nezahrnují nelegálně vypálený alkohol.
Naopak, protektivní chování v podobě aktivního pohybu nebo cvičení alespoň 150 minut týdně splňuje jen 30 procent mužů a 19 procent žen. Nedostatek pohybu, obezita, kouření a alkohol jsou tedy zásadní rizikové faktory, ve kterých na tom oproti jiným zemím nejsme dobře.
Zmínil jste, že roste počet nádorů u mladých lidí. Které typy u nich přibývají a čím je to způsobeno?
Celkově je průměrný nárůst u lidí ve věkové kategorii 15 až 39 let zhruba o dvě procenta ročně. U těch nejmenších dětí jsou naštěstí čísla víceméně stejná. Přibývá rakoviny tlustého střeva, prsu, varlat, krku a štítné žlázy, ale i některých hematologických malignit, jako jsou lymfomy a leukemie. Důvody pro zvyšující se incidenci se u jednotlivých nádorů mohou lišit, ale i zde platí, že u většiny nádorů je hlavní příčinou nezdravý způsob života. Tedy špatná strava, obezita a nedostatek pohybu či alkohol.
Například dnešní mladí mají z těchto důvodů dvakrát větší pravděpodobnost, že onemocní rakovinou tlustého střeva před svými padesátými narozeninami, než tomu bylo u jejich babiček a dědečků narozených v 50. letech minulého století.
V případě karcinomu prsu se na nárůstu podílí nejspíše i vyšší estrogenní zátěž, tedy že ženy mají dnes první dítě později, přitom do puberty vstupují dříve. U nádorů krku hraje významnou roli infekce papilomaviry. Naopak melanomů nebo karcinomů děložního hrdla u mladých ubývá, ať již díky očkování dívek, nebo propagaci prevence proti spálení kůže UV zářením.
A co u starších lidí, které typy nádorů tam přibývají nejčastěji a jak si stojíme v mezinárodním srovnání?
U starších pacientů přibývá především rakoviny prostaty, kde Česko bohužel stouplo z 16. místa na osmé v četnosti výskytů. U obou pohlaví dále nádorů ledvin, slinivky a hlavy a krku. U žen nádorů prsu a plic. Naopak výskyt rakoviny tlustého střeva, kde jsme dříve patřili ke smutným premiantům, se výrazně snížil díky screeningu: Česko kleslo z 3. na 14. místo v Evropě. Screening totiž umožňuje odstranit přednádorové léze ještě před vznikem zhoubného nádoru.
Screeningové programy nádorů jsou až na jednu výjimku, kterou je karcinom děložního hrdla, určeny pro starší ročníky, od 45 či 50 let. Mělo by smysl hranici snížit?
Pro běžnou populaci mladých lidí ne. Počty nádorů jsou v této věkové skupině velmi nízké, takže plošný screening by byl neefektivní a zbytečně zatěžující, a to jak pro systém, tak i pro dané jedince. Muselo by se vyšetřit obrovské množství lidí, aby se našel jeden nádor. Každé vyšetření přináší nejenom stres, ale může mít i rizika, která při tak nízkém počtu zachycených nádorů nepřeváží nad přínosy. Smysl to má jen u těch, kteří mají genetickou predispozici ke vzniku nádorových onemocnění.
Obecně pět až deset procent nádorů vzniká kvůli zděděné mutaci genu. U některých typů, třeba u rakoviny vaječníků nebo slinivky, je to ale podstatně víc. Proto je klíčové znát svou rodinnou anamnézu. Nejen u rodičů, ale i u prarodičů nebo sourozenců rodičů. Vědět to na dvě, lépe tři pokolení.
Když to velmi zjednoduším, pokud se v rodině podobné nádory nevyskytují alespoň ve dvou pokoleních nebo ve věku, kdy to není zcela běžné, například rakovina prsu do 45 let, tlustého střeva do 50 let, prostaty do 60 let, může být člověk relativně klidný. Samozřejmě, dodržuje‑li současně zdravou životosprávu.
A pokud naopak mají v rodině více případů rakoviny nebo u mladších osob?
Pak je vhodné se obrátit na praktického lékaře nebo gynekologa, který může doporučit vyšetření lékařským genetikem. Často takové doporučení dává i onkolog, pokud uvedenou skutečnost zjistí. Pokud se následně u daného jedince potvrdí genetická mutace, způsobující zvýšené riziko vzniku nádorů, je těmto lidem nabídnuto chodit na pravidelné preventivní prohlídky do specializovaných ambulancí.
Někdy v rámci prevence doporučujeme i chirurgické zákroky. Známý je příklad herečky Angeliny Jolie, která si kvůli rizikové mutaci v genu BRCA1 nechala po dosažení určitého věku odstranit obě prsa a následně i vejcovody s vaječníky, aby se vyhnula rakovině. Poprsí si pak nechala rekonstruovat. U nás jsou všechny tyto výkony hrazené pojišťovnou.
Nicméně hodně se diskutuje o posunutí dolní věkové hranice pro screening. U kolorektálního karcinomu z 50 na 45 let, u mamografie z 45 na 40 let. Má to opodstatnění?
Tyto úvahy se zakládají na příkladech ze zahraničí, hlavně ze Spojených států, kde nižší věkové hranice opodstatnění mají. Nelze je ale jednoduše přenášet k nám. V USA je velké množství silně až morbidně obézních obyvatel, a to včetně dětí a mladých dospělých, zejména v jižních a chudších státech. Některá rizika jsou navíc spojena s etnikem, jsou vyšší v afroamerické nebo hispánské populaci.
V případě USA má smysl věkovou hranici snižovat. V Česku bych raději než plošné snížení věkové hranice do budoucna volil cestu individualizace screeningu na základě přítomnosti rizikových faktorů. Vedle genetiky to může být právě i obezita nebo nosičství rizikových typů papilomavirů a dalších.
Jaká je prognóza mladších pacientů oproti starším? Pomáhá jim při léčbě třeba lepší kondice a méně prodělaných nemocí?
U mladších bývají nádory častěji biologicky agresivnější než u starších osob. Existují i typy nádorů, které se specificky objevují jen u dětí a dospívajících. I ty jsou obvykle agresivní. To ale ještě neznamená, že takový nádor je hůř léčitelný, a mladší lidé tak mají horší šanci na úspěch. Naopak, třeba u dětí a dospívajících je pětileté přežití přes 85 procent. Podobně je tomu i ve věkové skupině 25 až 39 let. Agresivní nádor totiž může dobře reagovat na chemoterapii. Příkladem jsou nádory varlat, kde má taková léčba více než 95procentní úspěšnost.
Do jaké míry tedy hraje roli fyzická kondice pacienta?
Určitě je to výhoda. Dobrá fyzická kondice je předpoklad nejenom pro podání intenzivní léčby, ale i nižší riziko vzniku komplikací, a to v každém věku. Na druhou stranu, u mladších lidí je to výrazně složitější po psychické stránce. Pro mladé je onkologická diagnóza šok. Hroutí se jim svět, chybí jim zkušenost s vážnými životními situacemi, nemají mezi vrstevníky přátele, kteří by prošli něčím podobným.
Na straně druhé nechtějí dát své obavy najevo. Jsou velmi zranitelní a často odmítají pomoc, i když ji evidentně potřebují. Proto je u nich důležitá psychologická podpora. Kromě toho musíme u nich více řešit i otázku zachování schopnosti reprodukce.
Zmiňoval jste poměrně dobrý systém primární péče v Česku. Jaké chyby se však u praktických lékařů nejčastěji objevují při záchytu onkologických onemocnění? Nestává se, že by první příznaky spíše bagatelizovali?
Klíčové je, aby praktičtí lékaři dělali preventivní prohlídky a aby je dělali správně. Nestačí jen "vykázat" prohlídku a dát hemokult, tedy test na přítomnost krve ve stolici, ale skutečně pacienta vyšetřit, včetně kůže, a motivovat ho ke screeningovým vyšetřením a zdravému životnímu stylu. To, bohužel, rozhodně není samozřejmostí.
Občas k nám dorazí pacient s nádorem, který mohl být odhalen při takové preventivní kontrole. Správně fungující praktik může značně pomoci nejenom při prevenci nádorů, ale všech civilizačních nemocí. Na druhou stranu, vím, že to nemají jednoduché. Navíc, řada nemocí se projevuje podobnými příznaky. Nemůžeme každého s bolestí zad, která může být i příznakem rakoviny slinivky, posílat hned na onkologii.
Co tedy pacientům radíte?
Mám‑li potíže, jít k praktikovi. Poslechnout jeho rady a nebát se vrátit a dotazovat se na další postup, pokud se stav nezlepší nebo se příznaky zhoršují. Podrobnější došetření by obvykle mělo následovat, pokud ani po čtyřech až šesti týdnech léčby nedochází ke zlepšení. I přesto, že se nemusí podařit zbavit člověka jeho zdravotních problémů, je potřeba vědět, co je jejich příčinou.
U mladších lidí je diagnostika složitější. Protože je rakovina u nich vzácností, lékaři se na začátku logicky zaměřují na jiné, běžnější příčiny. Mladí lidé rovněž často nepřikládají svým problémům větší význam, nebo se za ně i stydí, a nejdou s nimi k lékaři ani se nikomu nesvěří. Zde je potřeba hlavně osvěta a fungující rodina, ve které se komunikuje. Do budoucna vidím problém v tom, že narůstá počet lidí, kteří nemají praktického lékaře.
Často se mluví o tom, že v Česku jsou dlouhé čekací doby na vyšetření. Jak jsme na tom v porovnání se zahraničím a do jaké míry to ovlivňuje prognózu pacienta?
Ve srovnání s řadou zemí, včetně těch na západ od nás, jsme na tom dobře. Díky nárůstu kapacit jsou dnes zobrazovací metody, jako CT nebo magnetická rezonance, i endoskopická vyšetření trávicího traktu a močových cest u nás dostupnější než dříve. Pokud pacient přijde včas a praktický lékař správně reaguje, nemělo by docházet ke zpoždění diagnostiky. Několik málo týdnů čekání na CT může působit dlouze, ale většina solidních nádorů se vyvíjí roky, takže taková doba zpravidla prognózu zásadně neovlivňuje.
Přestože se kapacity vyšetření zlepšují, doba do zahájení samotné léčby, zejména operací, se výrazně nezkrátila. Důvodem je trend posledních let: snažíme se zákroky zmenšovat, ale přitom zachovat jejich radikalitu, léčbu co nejvíce přizpůsobovat vlastnostem nádoru. Tedy zjednodušeně: dvakrát měř, jednou řež. To vyžaduje přesnější a složitější diagnostiku. Výsledky jsou však lepší.
U většiny solidních nádorů by měla být léčba zahájena optimálně do čtyř až šesti týdnů od stanovení diagnózy. Někde je nutné dříve, například u nádorů vaječníků nebo varlat, jinde lze bez obav začít později, např. u nádorů prostaty. Abychom zabránili zbytečným prodlením při organizaci péče, vydali jsme pro praktické lékaře a specialisty v našem kraji publikaci "Cesta onkologického pacienta Jihomoravským krajem."
Jaké další technologie nebo postupy se v onkologii prosazují a jak přispívají k úspěšnosti léčby?
Inovace a technologie jsou pro zvyšování úspěšnosti léčby zcela zásadní. Česká republika je na tom v dostupnosti moderních metod velmi dobře. Například v roboticky asistované chirurgii jsme srovnatelní s Rakouskem či Německem, daleko za námi je Slovensko, Polsko nebo Maďarsko. Robotické operace jsou šetrnější a pacienti se rychleji hojí a mají méně dlouhodobých následků.
Podobně je tomu i u radioterapie. Dnes ozařujeme mnohem přesněji a bezpečněji, ozařování je naváděno CT obrazem nebo pohyby při dýchání. Celá procedura však trvá 2x až 5x déle. Velký krok vpřed představuje precizní onkologie: díky genetickému profilování dokážeme identifikovat místa, ve kterých je nádor nejzranitelnější a současně se liší od zdravé tkáně. Na tato místa pak útočíme pomocí cílené terapie. Jedná se o velmi přesnou (precizní) individualizaci systémové léčby.
Vymizí jednou rakovina, třeba díky očkování? Či alespoň dokážeme časem všechny typy rakoviny vyléčit?
Rakovina tu s námi vždy bude, protože její hlavní příčinou je stárnutí. To ale neznamená, že nemáme důvod k optimismu. Za posledních třicet let jsme udělali obrovský posun - dokážeme léčit účinněji, s menšími nežádoucími účinky a u řady pacientů už dnes vystačíme jen s cílenou léčbou místo chemoterapie. Díky tomu se rakoviny není třeba tolik bát, naopak: prevence a včasná diagnóza dávají pacientům velkou šanci na úspěšnou léčbu.
Věřím, že v příštích letech se naše úspěchy posunou i do oblastí, kde jsme zatím méně úspěšní, jako jsou nádory slinivky nebo vaječníků. V očkování, které zabrání vzniku rakoviny nebo jejímu návratu, vkládám velké naděje.
